Razionale
Il diabete è una delle malattie croniche non trasmissibili più diffuse, ed è riconosciuto come una delle maggiori sfide sanitarie globali. Organismi internazionali come l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e la International Diabetes Federation (IDF) ne evidenziano il carattere di problema di salute pubblica dal punto di vista epidemiologico, per la sua diffusione crescente, e sottolineano l’elevato impatto a livello socio-sanitario ed economico. La prevalenza del diabete è in continua crescita, e ad oggi nel mondo si stimano circa 589 milioni di adulti con diabete, 66 milioni dei quali nella regione europea dell’OMS1. In aumento soprattutto il diabete di tipo 2 (DMT2), che rappresenta circa il 90% dei casi. In Italia le persone con DMT2 sono quasi 4 milioni, circa il 6,3% della popolazione, ma si stima che a questi numeri si debbano aggiungere 1,5 milioni di persone affette dalla malattia, ancorché non ancora diagnosticata.
L’approccio alla malattia dovrebbe essere sempre più orientato verso un modello di gestione della salute che privilegi percorsi strutturati di gestione delle persone con DMT2, integrati tra ospedale e territorio, in grado di garantire prevenzione, diagnosi precoce, terapia, monitoraggio degli esiti con continuità, e con una visione orientata costantemente al valore. I Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) rappresentano, da questo punto di vista, lo strumento più appropriato per rispondere alla complessità della gestione del DMT2, così come delle cronicità in genere e per assicurare una efficace integrazione tra i team multiprofessionali delle strutture diabetologiche e la medicina generale.
L’utilizzo degli strumenti offerti dalle tecnologie digitali dovrebbe contribuire a rendere possibile una gestione più sostenibile del diabete, anche da remoto, garantendo maggiore continuità assistenziale. Le modifiche in corso, che stanno ridefinendo il modello di assistenza primaria e l’assetto dei servizi sul territorio, con il nuovo ruolo delle Case della comunità, possono rappresentare un’opportunità per realizzare una presa in cura più efficace delle persone con diabete. L’integrazione all’interno delle Case della comunità tra i diversi livelli della offerta di salute, con la condivisione delle informazioni cliniche e i suoi effetti positivi sulla continuità ed efficacia del percorso assistenziale, potrebbe rappresentare, infatti, un passo in avanti significativo e contribuire, peraltro, alla riduzione di esami e visite inappropriati. Non a caso, i PDTA sono uno strumento che ha goduto di considerazione crescente e di uno sviluppo significativo, almeno sulla carta, nel corso degli anni. Il loro problema maggiore risiede, tuttavia, nella mancata applicazione in una parte non irrilevante del Paese.
È il PDTA la cornice all’interno della quale tutte le scelte, comprese quelle terapeutiche, vanno valutate. L’innovazione scientifica e tecnologica mette a disposizione, continuamente, nuovi strumenti. Nel corso degli ultimi anni, sul diabete si è sviluppato un dibattito vivace intorno alle conseguenze, per le scelte terapeutiche, del cambio di paradigma in favore della protezione d’organo, oltre che del controllo glicemico, e del ricorso ai farmaci con effetti cardio-nefroprotettivi. Il dibattito, in particolare per la parte più strettamente orientata alle scelte di policy riguardanti le garanzie di equità di accesso e la sostenibilità per il SSN, è tuttora in corso. È evidente che si tratta di scelte che devono tenere conto prioritariamente, riguardo alla appropriatezza prescrittiva, di indirizzi e linee guida della comunità scientifica e professionale. Ma ci sono valutazioni che vanno condotte nell’ambito della gestione personalizzata del PDTA, e di una strategia terapeutica che considera la sequenza dei trattamenti, il loro impatto sugli outcome a medio e lungo termine, oltre che i costi evitati lungo l’intero arco assistenziale.
Le persone con diabete presentano un elevato rischio di complicanze, in particolare cardiovascolari e cerebrovascolari, retinopatia, malattia renale cronica, neuropatie e vasculopatie periferiche. Il loro peso sulla evoluzione della malattia in termini di outcome di salute è significativo. È lo sviluppo delle complicanze a determinare ricoveri ripetuti, perdita di autonomia, disabilità, riduzione della aspettativa di vita. Le complicanze incidono anche sull’impatto economico della malattia.
Le stime più recenti valutano in circa 14 miliardi annui i costi diretti del diabete per il SSN, praticamente il 10% dell’intera spesa sanitaria pubblica italiana. Un impatto economico rilevante, in larga parte determinato dalla gestione delle complicanze, che oltre a gravare sulla evoluzione della malattia, sono un vero e proprio fattore moltiplicatore dei costi, responsabile della principale voce di spesa sanitaria. Un peso particolarmente significativo è rappresentato dai ricoveri ospedalieri, ai quali stime recenti attribuiscono la metà dei costi sanitari complessivi. La spesa farmaceutica incide in misura relativamente più contenuta sui costi diretti complessivi, anche se è, di fatto, una delle principali voci sulle quali si interviene nelle politiche di spesa, in quanto costo variabile soggetto a specifici vincoli di finanziamento. Eppure, è ormai disponibile un’abbondante letteratura che rende evidente che scelte di spesa che concentrino l’attenzione su un singolo elemento, come i farmaci, rischiano di mettere in secondo piano uno degli obiettivi più rilevanti, del percorso di presa in cura, la prevenzione di complicanze e costi evitabili.
Il miglioramento degli esiti di salute dipende in misura determinante dalla qualità e continuità complessive del percorso assistenziale, all’interno del quale la terapia farmacologica si inserisce come uno degli elementi attivi fondamentali. Nonostante l’ampliamento delle opzioni terapeutiche disponibili, una quota rilevante di pazienti, ancora oggi, non raggiunge gli obiettivi terapeutici raccomandati, con conseguente aumento del rischio di complicanze.
Le cause di questi insuccessi possono essere molteplici: ritardi diagnostici, inadeguata attenzione ai cambiamenti necessari dello stile di vita, mancata o tardiva intensificazione terapeutica, approcci sequenziali che privilegiano trattamenti meno efficaci, livelli non ottimali di aderenza, una frammentazione dei setting assistenziali che ostacola integrazione e continuità del percorso assistenziale.
È dunque il percorso nella sua interezza a fare la differenza, sia per quanto riguarda gli esiti di salute sia per l’impiego di risorse che, se utilizzate appropriatamente, rappresentano certamente un costo oggi, ma un guadagno maggiore, in termini di efficacia della prevenzione secondaria e di risparmi per il SSN, domani.
Queste riflessioni non possono non integrarsi con considerazioni che riguardano elementi strutturali, che occupano di frequente, e non da oggi, il dibattito sulle politiche sanitarie pubbliche in Italia, e fanno riferimento a disomogeneità del SSN che incidono sulla gestione efficace del DMT2, e delle cronicità in genere. Citiamo, per brevità, solo alcuni punti:
- disomogeneità nei modelli organizzativi, nei percorsi assistenziali e nella implementazione dei PDTA;
- disomogeneità nell’integrazione tra setting assistenziali (territorio, specialistica, ospedale); disomogeneità nelle possibilità di accesso alle terapie innovative;
- ritardi nella presa in cura e nell’intensificazione terapeutica;
- inadeguata capacità di monitoraggio sistematico degli esiti clinici e organizzativi.
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