L’Antibiotico resistenza non è una malattia, bensì un fallimento terapeutico. Un fallimento che passa anche spesso attraverso una difficoltà nella fase diagnostica e una mancata efficace strategia preventiva. Per questo l’AMR è un problema di tutti. Il fenomeno dell’AMR è in costante crescita in 23 su 26 Paesi Ocse con incremento medio annuo del 5% (in Italia si è passati dal 17% nel 2005 a circa il 33% nel 2018) e pesa come enormemente sulla sostenibilità dei sistemi sanitari. Il suo impatto si può facilmente comprendere da questi dati:

1. 700 mila morti a livello globale dovuti ad infezioni molti dei quali sono causati dai super batteri che non trovano più terapie disponibili.

2. In Europa si parla di almeno 30 mila morti/anno un terzo delle quali in Italia (le stime indicano 10-11 mila morti/anno, 27-30 al giorno) dovuti nello specifico ai batteri resistenti. I costi stimati sono di circa 1,1 Miliardi€/anno.

3. Negli ospedali (dati USA) si spendono in media dai 10 ai 40 mila $ per trattare un paziente colpito da batteri resistenti, a cui vanno aggiunti i molti costi indiretti legati alle spese sociali ed alla perdita di produttività di malati e famiglie.

Come richiesto dall’OMS “l’industria deve tornare ad investire sulla ricerca di nuovi antibiotici”. Oggi infatti mancano purtroppo armi efficaci per combattere questi batteri resistenti, problema di salute pubblica a livello globale che preoccupa le autorità di tutto il mondo. Ma esiste una grande criticità rappresentata dalle difficoltà di rendere sostenibile la ricerca nel campo dell’antibiotico-terapia, riconoscendo poi il giusto valore all’innovazione prodotta. Diventa fondamentale in questo percorso tenere conto dei costi evitabili in termini di salute, di benessere sociale, di economia globale. Il Covid-19 ci dovrebbe aver insegnato molto sulla globalità ed interconnessione stretta di questi aspetti: infatti rappresenta l’attualizzazione dell’impatto di un evento pandemico inatteso su parametri spesso ritenuti scontati. Tale effetto era già previsto per l’AMR, una pandemia continua e silente da tempo annunciata: da qualche anno oramai era stata diffusa la notizia di come l’OMS avesse previsto nel 2050 che le infezioni resistenti fossero destinate e diventare la prima causa di morte (10 milioni di persone morte all’anno). La Banca mondiale dell’economia a seguito di questo, nel suo rapporto sulle infezioni resistenti aveva ipotizzato diversi possibili scenari per il periodo 2017-2050:
● Un impatto sul PIL globale annuo in diminuzione entro il 2050 dell’1,1% nello scenario a basso impatto e del 3,8% nello scenario ad alto impatto.
● Un impatto sulla povertà globale con un forte aumento della povertà estrema (ulteriori 28,3 milioni di persone in estrema povertà nello scenario ad alto impatto nel 2050).
● Un impatto sul commercio mondiale con un volume delle esportazioni reali globali ridotto dell’1,1% e del 3,8% nei due scenari.
● Un impatto sui costi sanitari con aumenti globali che possono variare da $300 miliardi a oltre $1 trilione all’anno entro il 2050.

LE PROPOSTE OPERATIVE

1. Riorganizzare il sistema attraverso piani d’azione reali perché applicati in ogni territorio.
2. Investire le giuste risorse che tengano conto dei costi globali evitabili, superando la logica dei silos budget.
3. Potenziare e concretizzare la antimicrobial stewardship in tutte le regioni (insieme di interventi coordinati, che hanno lo scopo di promuovere l’uso appropriato degli antimicrobici e che indirizzano nella scelta ottimale del farmaco, della dose, della durata della terapia e della via di somministrazione).
4. Sostenere un sistema di sorveglianza microbiologica efficiente e strettamente collegato in ogni regione, che alimenti una cabina di regia Nazionale permanente.
5. Promuovere ed incentivare la ricerca di nuovi antibiotici e nuovi sistemi di partnership pubblico-privato
6. le istituzioni devono aggregare forze/competenze/risorse per combattere la lotta ottimizzando l’utilizzo di tutte le professionalità: dall’industria, ai clinici tutti, ai farmacisti, ai referenti della comunicazione.
7. AI nuovi antibiotici prodotti attraverso gli sforzi della ricerca va riservato un percorso d’accesso rapido proporzionato al loro impatto in termini di salute globale ed una giusta valorizzazione.

PIANO ORGANIZZATIVO

La prevenzione è un aspetto fondamentale e irrinunciabile per affrontare correttamente il problema dell’ AMR. Ma purtroppo non è l’unico. Negli oramai 4 anni dal piano nazionale PNCAR, tutto o quasi è stato scritto, ma purtroppo molto poco è stato messo in pratica. La corretta comunicazione basata sulle evidenze scientifiche è una parte importantissima legata alla organizzazione: l’esempio della comunicazione impropria durante Covid è molto illuminante (la prudenza e l’attenzione sono fondamentali per garantire comportamenti corretti e rispettosi delle norme di prevenzione). Esperti operatori e cittadini devono essere informati correttamente e senza proclami. I protocolli applicativi sulla prevenzione devono essere rispettati in primis dagli operatori sanitari addestrati ed informati, che devono essere di esempio per tutti i cittadini, sia sul territorio che nelle strutture di cura, ad iniziare dall’utilizzo corretto dei DPI, per andare allevaccinazioni ed alle terapie.

Proposte sono:
➢ sviluppo e potenziamento delle reti infettivologiche e microbiologiche, programmato a livello centrale ed applicato subito con una cabina di regia a livello Nazionale che faccia monitoraggio costante e segnali allarmi in tempo reale.
➢ All’interno del PNCAR su patologie critiche ad alto rischio, come ad esempio la sepsi e lo shock settico vi è la necessità di un più ampio coinvolgimento di Anestesisti Rianimatori Intensivisti e di specialisti delle medicine d’urgenza per la stesura di percorsi e protocolli che hanno un ruolo centrale nel trattamento nelle terapie intensive e aree critiche.
➢ Deve esservi anche un attento monitoraggio dei contenziosi legati all’AMR, aspetto spesso sottovalutato ma che invece consuma una grande quantità di risorse che potrebbero essere impiegate per curare meglio le infezioni.
➢ La medicina territoriale deve essere fornita di strumenti di base per la diagnostica, cosa che consentirebbe un intervento rapido ed una maggiore appropriatezza prescrittiva, che limiti la diffusione delle resistenze batteriche e del contagio a livello ospedaliero per l’invio di pazienti che hanno sviluppato infezioni resistenti.

PIANO INNOVAZIONE E RICERCA (DIAGNOSTICA E TERAPIA)

La diagnostica di laboratorio per avere certezza su quale batterio sia causa dell’infezione, è fondamentale e non può essere vista come un imbuto che rallenta il percorso terapeutico appropriato per: carenza di personale, chiusura dei laboratori, carenza di apparecchiature adeguate. Proposte sono:
● Mantenere e potenziare il sistema con la creazione di una rete di connessione forte attraverso un potenziamento degli organici ma centralizzando alcuni servizi per evitare inutili replicazioni.
● Un’esigenza fra tutte: la diagnostica rapida nelle situazioni di complessità (sepsi ed altre gravi infezioni in pazienti fragili o ad alto rischio), strumento che individua in tempi molto brevi l’agente o gli agenti infettanti, oltre a salvare la vita dei malati. Il suo utilizzo centralizzato negli ospedali di riferimento territoriale ed in mani esperte, riduce il rischio di aumentare le resistenze agli antibiotici, consentendo a microbiologo clinico e clinico curante di decidere insieme, la migliore risposta in tempi brevi, la scelta più appropriata, la migliore cura.
● Le 40 unità di microbiologia presenti in Italia vanno rilanciate e già il recente decreto rilancio lo prevede (con il potenziamento delle reti Covid). Di questo non vi è stata declinazione nel PNCAR, ma senza i dati delle microbiologie il sistema si ferma ed entra in una condizione di altro rischio. La terapia, per quanto riguarda i nuovi antibiotici, deve vedere finalmente realizzati e finanziati i tanti piani di partnership trasparente tra settore industriale, Istituzioni, organismi di ricerca. La battaglia per avere nuove armi terapeutiche in tempi brevi a disposizione dei malati non può essere vinta velocemente se ognuno segue una sua strada. Serve quindi un coordinamento ed una convergenza di intenti con l’obiettivo di rendere disponibili rapidamente nuovi antibiotici per le infezioni multi-resistenti che mettono a rischio la vita di molti pazienti. Lo sviluppo di nuovi antibiotici è un problema planetario ma anche una sfida che consuma risorse enormi (oltre 650 Mln per arrivare a un antibiotico nuovo) e richiede anni di lavoro (almeno 6-10) come documentato in un rapporto presentato da una task force dedicata alla corte dei conti europea. Ma l’industria può impegnarsi in maniera sostenibile solo se gli investimenti possono essere riconosciuti in maniera corretta, attraverso la valutazione del valore portato e dei costi evitati al sistema dall’introduzione dell’innovazione.

Proposte sono:
➢ chiedere un giusto riconoscimento di valore per chi si impegna a ricercare e produrre nuovi antibiotici.
➢ Percorsi di accesso facilitati e controllati per appropriatezza, non solo a livello di autorità regolatorie Internazionali e Nazionali ma anche e soprattutto, regionali e locali, perché il processo di introduzione è ancora molto lento (in alcune infezioni gravi come ad esempio le sepsi i pazienti non possono aspettare).
➢ Sarebbe molto utile dare degli obiettivi ai tecnici regionali ed a cascata ai direttori generali delle aziende sanitarie di riduzione di utilizzo inappropriato degli antibiotici (come già avviene) ma anche di rapida introduzione e accesso appropriato di quelli innovativi.
➢ A livello centrale si chiedono percorsi di accesso diversi, ad es° sul modello dei farmaci orfani. A questi farmaci spesso non viene riconosciuta la stessa dignità e lo stesso valore rispetto ai farmaci prodotti nell’area oncologica, pur con evidenze di vite salvate spesso ben superiori.
➢ Vanno messi a punto nuovi sistemi di parternariato pubblico-privato, che mettano insieme ricerca e approvvigionamento (procurement) per incentivare l’industria attraverso un sistema che possa dire: “tu lavora, io compro questo servizio e condividiamo il rischio”.

PIANO MONITORAGGIO E APPROPRIATEZZA (STEWARDSHIP)

I programmi di ottimizzazione della terapia antibiotica danno un contributo fondamentale per: curare meglio i pazienti in termini di appropriatezza, ridurre gli effetti collaterali e le resistenze batteriche, contenere i costi. Inoltre l’impatto dell’AMR non va visto solo sul singolo paziente, ma occorre avere bene presente il suo peso sulla flora batterica ospedaliera, quindi sui tanti altri pazienti assistiti nelle strutture di ricovero e cura. È infatti dimostrata una stretta correlazione tra l’impiego improprio di un antibiotico e i livelli di resistenza. Stewardship quindi vuol dire sforzo per utilizzare antibiotici in maniera appropriata e quando realmente servono su chi ne ha bisogno. Questo si può ottenere solo formando ed informando prescrittori e clinici a qualsiasi livello e per qualsiasi complessità di intervento (Territorio e Ospedale), caregiver, farmacisti, pazienti.

Proposte sono:

➢ Implementare strumenti di controllo pratico ad es°: le Linee Guida della stewardship dovrebbero essere integrate a livello ospedaliero nelle cartelle cliniche, per rilevare e correggere immediatamente eventuali errori di prescrizione inappropriata. Tutto questo considerando però che per la scarsa disponibilità di tool diagnostici rapidi, l’intervento terapeutico è spesso empirico nei pazienti gravi.
➢ Le prescrizioni sul territorio ed in Ospedale devono essere tracciate per avere misure di appropriatezza prescrittiva affidabili.
➢ I nuovi antibiotici devono essere introdotti attraverso percorsi monitorati dai medici esperti e adeguatamente formati.
➢ La formazione è fondamentale per cui in ogni reparto ospedaliero dovrebbero essere formati dall’infettivologo almeno 2 medici che possano verificare le corrette applicazioni della stewardship nelle rispettive e specifiche aree d’azione. Ma su tutto questo devono essere date indicazioni nazionali che verifichino una applicazione uniforme in ogni territorio.