Scarsa o mancata aderenza terapeutica: “Quali conseguenze cliniche e economiche per il SSN? La situazione della Regione Veneto e Friuli Venezia Giulia”

19 marzo 2021 – 7 milioni di persone in Italia sono colpite da malattie croniche, si stima però che solo la metà assuma i farmaci in modo corretto e fra gli anziani le percentuali superano il 70%. Le cause di mancata o scarsa aderenza ai trattamenti sono molteplici: complessità del trattamento, inconsapevolezza della malattia, follow-up inadeguato, timore di reazioni avverse, decadimento cognitivo e depressione. Tutti aspetti acuiti dall’avanzare dell’età e dalla concomitanza di altre patologie. Per fare il punto in Veneto e Friuli Venezia Giulia, Motore Sanità ha organizzato il Webinar ‘IL VALORE DELL’ADERENZA PER I SISTEMI SANITARI REGIONALI, DAL BISOGNO ALL’AZIONE’. Primo di 5 appuntamenti regionali, il road show, realizzato grazie al contributo incondizionato del Gruppo Servier in Italia, Sanofi, Iqvia e Intercept, coinvolgerà sul tema dell’aderenza alle cure i principali interlocutori a livello locale: clinici, istituzioni, cittadini e pazienti. La popolazione del Veneto conta oltre 4milioni e 900mila persone e quasi il 23% della popolazione è over-65 (Dati ISTAT 2018). Dal “Rapporto epidemiologico sulle malattie croniche in Veneto del 2018” emerge che il 17,5% della popolazione è affetto da una sola malattia cronica, il 16,5% da almeno due patologie croniche, il 2,5% da 5 o più condizioni croniche. Il Report epidemiologico della Regione Friuli Venezia Giulia del 2018 riporta che la popolazione regionale conta circa 1milione e 200mila unità. Dal 2012 al 2016 si è passati da 38 a 41 persone anziane ogni 100 individui (7 in più rispetto al livello nazionale). In valori assoluti nel 2017 la popolazione anziana con cronicità è pari a 272.151 soggetti. La distribuzione delle patologie croniche negli anni 2013 e 2017 conferma che le malattie cardiovascolari rimangono la prima causa di morbilità e mortalità.

“Capire come il paziente segua effettivamente e per tutta la durata prevista cure e profilassi non è un tema banale, anzi è sempre più centrale e strategico. Sappiamo che la sanità del futuro sarà sempre più basata sulla medicina territoriale sviluppata attraverso l’erogazione di servizi di assistenza di base per la cura e il monitoraggio di pazienti domiciliati permettendo così, grazie alla telemedicina e all’ospedale a distanza, di trasformare sempre più la casa in luogo di cura con evidenti risparmi economico-sociali ed alta efficacia nelle terapie, profilassi e guarigioni. Ma questo meccanismo, che si basa sull’innovazione tecnologica che vedrà una improvvisa accelerazione con l’introduzione del 5G, avrà senso solo se effettivamente ci sarà l’aderenza terapeutica da parte del paziente, una aderenza che prevede una nuova cultura della salute da parte dei cittadini. Se non c’è questa aderenza i vantaggi della telemedicina rischiano di tramutarsi in svantaggi, con le equipe mediche di alta professionalità costrette a perdere tempo nel monitorare l’effettiva assunzione di farmaci o l’effettivo mutamento di stili di vita in seguito alle raccomandazioni e consigli dati ai pazienti”, ha specificato Roberto Ciambetti, Presidente Consiglio Regionale, Regione del Veneto

Domenico Scibetta, Presidente Federsanità ANCI Veneto, “l’aderenza terapeutica è un problema di carattere globale e numerose sono le indicazioni a livello mondiale ed europeo che la Regione Veneto ha recepito e tradotto in iniziative: il progetto della farmacia dei servizi, partito nel 2017, si sta implementando con corsi di formazione e arruolamento dei pazienti affinché il farmacista possa avere un ruolo fondamentale. È indispensabile implementare l’aderenza alle terapie in 3 ambiti clinici: ipertensione, diabete e BPCO. Faccio alcuni esempi: se in Italia il livello di aderenza antiipertensivo passasse dall’attuale 40% all’auspicato 70% si determinerebbe un risparmio di quasi 100milioni di euro. In Europa, in un anno la stima del numero di decessi causati dalla scarsa aderenza alle terapie è di 195mila persone. In pazienti in terapia antiipertensiva c’è una riduzione degli eventi cerebrovascolari del 22% rispetto ai non aderenti. Essendo la scarsa aderenza alla terapia un problema multifattoriale, con cause correlate al medico, al paziente e a regimi farmacologici complessi (poli terapie) è chiaro che le strategie devono essere approcci differenziati a più livelli. I medici devono creare un’alleanza fiduciaria col paziente coinvolgendolo nella pianificazione e gestione del trattamento, il paziente deve obbligatoriamente seguire le informazioni del medico informandolo su eventuali effetti collaterali o riduzioni di assunzioni e le Aziende farmaceutiche hanno il ruolo importantissimo di semplificare la terapia, immettendo nel mercato le cosiddette polipillole che con più principi attivi possono facilitare il compito al paziente”.

“Tra i Livelli Essenziali di Assistenza, comprendenti le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, si individuano le attività di prevenzione rivolte alla collettività e ai singoli e quelle di assistenza farmaceutica. Un indicatore rilevante per tali aspetti è rappresentato dal livello di aderenza terapeutica. Numerosi studi hanno infatti dimostrato che bassi livelli di aderenza terapeutica sono più frequentemente riscontrati proprio tra pazienti con patologie croniche, e questi si associano non solo ad un peggior controllo di malattia, ma anche ad altri esiti negativi, come disabilità, necessità di ricoveri, e mortalità. Al fine di identificare gli indicatori di aderenza alle terapie prescritte per patologie croniche proposti in Italia, abbiamo condotto una revisione sistematica della letteratura scientifica e dei documenti prodotti da varie organizzazioni mediche, civili ed enti Regionali. Da questa revisione è emerso che nell’ultima decade il livello di aderenza terapeutica nella popolazione italiana è stato stimato principalmente mediante l’uso di dati amministrativi e focalizzando maggiormente sui trattamenti per le patologie cardiovascolari. Le stime di aderenza terapeutica per diverse classi farmacologiche sono, nel complesso, risultate variabili ed eterogenee. Questo suggerisce come sia necessario definire un approccio condiviso e specifico per setting di cura e trattamento che possa fornire dati solidi e confrontabili”, ha spiegato Caterina Trevisan, Clinica Geriatrica, Dipartimento di Medicina, Università̀di Padova – Consulente Scientifico Italia Longeva

“C.R.E.A. Sanità, nell’ambito di una ricerca coordinata da Italia Longeva, ha condotto una revisione della letteratura scientifica e grigia (Google Scholar), con lo scopo di effettuare un’analisi sui costi associati alla non aderenza e sull’efficacia delle azioni tese a ridurla, per stimare i potenziali risparmi del SSN. Dai risultati si evince come sebbene una maggiore aderenza produca un aumento dei costi farmaceutici, la riduzione dei costi relativi a visite mediche e ricoveri ospedalieri comporti una più che proporzionale diminuzione dei costi diretti sanitari. Se si applicassero i risparmi desunti dalla letteratura ai dati di non aderenza italiani (Fonte: Rapporto OSMED 2013), in caso di raggiungimento di livelli almeno pari all’80%, si otterrebbe un potenziale risparmio totale annuo pari a 898 milioni € per l’ipertensione e 522 milioni di € per la dislipidemia. Sulla base di questo, si propone l’inserimento nel Nuovo Sistema di Garanzia (ex Griglia LEA) di un indicatore sintetico di aderenza, costruito sulla base delle risultanze dell’analisi OSMED”, ha dichiarato Federico Spandonaro, Ricercatore Facoltà di Economia Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”, Presidente CREA SanitàIn sintesi, l’aderenza ai percorsi diagnostici e terapeutici rappresenta un fattore chiave di successo per la governance del Sistema Sanitario Regionale, per l’efficienza delle cure e la sostenibilità economica. In tale ottica è necessario un impegno di sistema per monitorare e correggere i comportamenti che impattano sulla scarsa aderenza e l’implementazione delle tecnologie che facilitano i pazienti a seguire il percorso di cura. La proposta dell’inserimento di un indicatore sintetico di aderenza nel nuovo sistema di garanzia può rappresentare una opportunità di valore e di indirizzo per tutti gli attori chiave.

Su 7 milioni di malati solo la metà assume i farmaci in modo corretto e fra gli anziani le percentuali superano il 70% L’appello dal territorio e gli ospedali: «Fare più rete tra specialisti, medici di medicina generale, infermieri, farmacisti e associazioni dei pazienti, sfruttare appieno la telemedicina ed educare sul tema i pazienti e i caregiver».

19 Marzo 2021 – A causa della pandemia si è registrata una ulteriore diminuzione dell’aderenza terapeutica da parte del paziente, un dato allarmante perché maggior aderenza significa minor rischio di ospedalizzazione, minori complicanze associate alla malattia, maggiore sicurezza ed efficacia dei trattamenti e riduzione dei costi per le terapie. Un dato su tutti: per l’infarto cardiaco rispettare le indicazioni di assunzione dei farmaci prescritti riduce del 75% la probabilità di recidive. L’aderenza alle terapie è pertanto fondamentale per la sostenibilità del sistema sanitario nazionale.

Dalle analisi contenute nel Rapporto OsMed, poco più della metà dei pazienti (55,1%) affetti da ipertensione arteriosa assume il trattamento antipertensivo con continuità. Da studi osservazionali è emerso che è di oltre il 70% nei primi 6 mesi. Anche nel caso di altre patologie l’aderenza terapeutica si dimostra bassa in maniera allarmante: si parla, infatti, di appena il 52- 55% per pazienti in trattamento per osteoporosi, il 60% per artrite reumatoide, 40-45% nel caso della terapia per diabete di tipo II, 36-40% per insufficienza cardiaca e solo il 13-18% per asma e BPCO.

Su 7 milioni di persone in Italia colpite da malattie croniche, si stima che solo la metà assume i farmaci in modo corretto e che fra gli anziani le percentuali superano il 70% (dati OMS). Un quadro che fa comprendere la portata dello spreco che si genera per i notevoli costi clinici e sociali. È perciò forte l’appello del territorio e degli ospedali: fare più rete tra specialisti, medici di medicina generale, infermieri e farmacisti, sfruttare le tecnologie oggi disponibili, dalla telemedicina al teleconsulto, educare sul tema pazienti e caregiver, coinvolgere di più le associazioni dei pazienti. Un tema diventato ormai urgente, considerando le future prospettive demografiche ed epidemiologiche che avrà conseguenze sull’assistenza sanitaria e la sostenibilità del Servizio sanitario nazionale. Per fare il punto in Veneto e Friuli Venezia Giulia, Motore Sanità ha organizzato il Webinar ‘IL VALORE DELL’ADERENZA PER I SISTEMI SANITARI REGIONALI, DAL BISOGNO ALL’AZIONE’, realizzato con il contributo incondizionato del Gruppo Servier in Italia, Sanofi, Iqvia e Intercept.

Le cause della mancata o della scarsa aderenza ai trattamenti sono di varia natura e comprendono, tra gli esempi più comuni, la complessità del trattamento, l’inconsapevolezza della malattia, il follow-up inadeguato, timore di potenziali reazioni avverse, il decadimento cognitivo e la depressione, la scarsa informazione in merito alla rilevanza delle terapie, il tempo mancante all’operatore sanitario spesso oberato da pratiche burocratiche che sottraggono spazio fondamentale al confronto con il paziente. Tutti aspetti che si complicano in base all’età ed alla concomitanza di poli-patologie.

“A causa del Covid si è registrata una diminuzione dell’aderenza terapeutica da parte del paziente e ad impattare sull’aderenza è anche il rischio delle infezioni – ha spiegato Livio Trentin, Direttore Ematologia AOU Padova -. Aderenza e persistenza sono fondamentali nelle malattie oncologiche in generale. Partiremo con uno studio pilota che coinvolgerà fino a 400 pazienti per tracciare tutto il percorso del paziente dall’ospedale a casa considerando tutte le fasi del processo e gli aspetti della gestione sul territorio. L’obiettivo è quello che medici e infermieri riescano a seguire il paziente o a prenderlo in cura anche quando è fuori dalla struttura, per riuscire ad ottenere la maggiore efficienza terapeutica e la migliore efficacia, per ottenere un maggior controllo dei sintomi e dei disturbi correlati. Abbiamo fasce di età diversa e le difficoltà sono correlate proprio alle condizioni cliniche e di età del paziente”.

“Il problema dell’aderenza terapeutica è nota da 30 anni e ancora oggi non riusciamo ad ottenere importanti risultati. Uno dei problemi è la polifarmacoterapia che non viene sopportata dai pazienti quando raggiungono un livello di farmaci da assumere che è eccessivo, un problema che nasce dalla sommatoria delle terapie prescritte da ogni singolo specialista. Si tratta di un nodo sul quale intervenire – ha spiegato Giuseppe Tonutti, Direttore Generale Azienda Regionale di Coordinamento per la Salute (ARCS) -. Bisogna agire su più fronti: spendere del tempo sulla comunicazione al paziente perché insegnargli a fare la terapia fa aumentare l’aderenza e poi riduce i ricoveri e i costi; è necessario sgravare i medici di medicina generale dalla burocrazia e impegnarli maggiormente nella cronicità; le farmacie devono essere ingaggiate per una attività di monitoraggio e di educazione sanitaria affiancata a quella del medico curante. Infine sono importantissime le associazioni di pazienti in quanto rappresentano un valore aggiunto per l’intera organizzazione”.

“È importante che ci sia una comunicazione precisa tra medico e paziente in cui quest’ultimo esprima le sue difficoltà, i suoi bisogni e dubbi e il medico ascolti e comunichi. La comunicazione serve per convincere il paziente che le terapie sono essenziali per la sua salute, cosa che non è sempre semplice soprattutto quando si tratta di farmaci in prevenzione – ha spiegato Bruno Franco Novelletto, Presidente SVEMG Scuola Veneta di Medicina Generale e Vicepresidente SIMG Veneto -. Anche l’uso dei device richiede una educazione e formazione. È inoltre necessario non solo un coordinamento con i medici di medicina generale ma anche una stretta collaborazione con i farmacisti”.

Ne è convinta Serena Rakar, Presidente ANMCO FVG. “Il momento del ricovero e della dimissione del paziente dovrebbero essere momenti educativi importanti. Oggi viene spiegato al paziente come comportarsi una volta che tornerà a casa e quali terapie assumere solo al momento della lettera della dimissione, invece dovrebbe essere fatto in tutto il percorso del ricovero. Questi momenti educativi possono essere concretizzati con filmati e distribuzione di opuscoli, continuando ad avere un rapporto stretto con il paziente, raggruppando i pazienti per patologie e parlando ad hoc con ogni paziente e con la famiglia trovando il tempo necessario di cui hanno bisogno. Ricordo che in cardiologia la non aderenza terapeutica è un fattore di rischio cardiovascolare perché va a incidere sulla qualità di vita dei nostri pazienti e sulla mortalità. Già dopo 6 mesi crolla quasi del tutto”.

Andrea Bellon, Presidente Federfarma Veneto rimarca il ruolo strategico del farmacista. “Rappresenta un punto di riferimento per il paziente poiché lo accoglie senza appuntamento e gli fornisce una consulenza. In Veneto entrano in farmacia una media di 200 cittadini al giorno, ci sono 1.500 farmacie sul territorio e si registrano 250mila-300mila accessi al giorno su una popolazione di 5 milioni di abitanti. Ritengo sia importante la collaborazione tra farmacista e prescrittore per garantire una maggiore aderenza della terapia. È stato avviato un progetto nazionale sull’aderenza alla terapia del paziente cronico e la Regione Veneto ha già definito un protocollo sulla presa in carico”.

Secondo Vincenzo Lolli, Segretario SIFO Veneto, il ruolo del farmacista è di “cerniera” tra medico di medicina generale e lo specialista ospedaliero ed è importante il dialogo, la comunicazione e dedicare più tempo alla famiglia e al caregiver che si interfacciano alla struttura o con il medico di medicina generale. “Bisogna che ogni professionista si prenda in carico i suoi pazienti e li segua utilizzando e migliorando nel tempo gli strumenti che si hanno a disposizione, altrimenti si ha un paradigma che rappresenta solo la frammentazione delle competenze e non si arriva mai a misurare gli esisti o l’efficacia delle cure. Occorre una azione condivisa e sinergica, occorre lavorare insieme e in rete perché la tecnologia stessa ce lo permette sia dal punto di vista informatico e organizzativo e la tecnologia viverla come strumento per creare un sistema di cura centrato sul paziente”.

Richieste di aiuto arrivano dalle stesse famiglie e caregiver che lavorando non hanno la possibilità di seguire il famigliare ammalato. “Da un anno stiamo portando a casa dei nostri anziani i farmaci e la spesa e abbiamo messo a disposizione due pulmini per sbrigare le faccende degli anziani ammalati – ha spiegato Vincenzo Gigli, Presidente FederAnziani Senior Veneto – I famigliari si rivolgono a noi perché lavorano e grazie a noi trovano una soluzione. Siamo convinti che le associazioni, che sono il livello più vicino al paziente, possono aiutare le istituzioni sanitarie a mettere in campo progetti, dal fascicolo sanitario elettronico alla telemedicina, ma sempre in un principio di sussidiarietà e non di sostituzione. Le associazioni di pazienti vorrebbero essere coinvolte maggiormente a livello regionale e nazionale perché potrebbe essere un primo passo per ottimizzare e rendere reale il vero impegno che coinvolge tutti gli attori”. A permettere i risultati di aderenza che tanto si auspicano, secondo Guido Polese, Direttore UOC Pneumologia ULSS 9 Scaligera potranno essere “una piattaforma di dati condivisa che gestisca la cronicità e la figura dell’infermiere che gestisca l’educazione del paziente, che non è sul solo farmaco, ma anche sulle ansie e le paure rispetto all’effetto dei farmaci e sullo stile di vita”.

Quanto alla figura dell’infermiere Luciano Pletti, Direttore ff Distretto di Latisana ASU FC . Presidente Card Italia FVG ha spiegato “E’ un professionista che ha acquisito competenze di autonomia e può essere ulteriormente valorizzato, è un veicolo di informazione e di educazione terapeutica e può contribuire ad aumentare nella comunità l’alfabetizzazione sanitaria, il livello di consapevolezza della cultura sanitaria, come lo stesso il farmacista e il medico di medicina generale. Quanto al paziente deve diventare artefice della propria cura e del perseguimento della propria salute. Si viene così a definire una rete di soggetti accanto al paziente molto strategica. Infine, telemonitoraggio, telemedicina, cartella condivisa informatizzata sono fondamentali, non sostituiscono il ruolo del professionista ma offrono delle opportunità che stiamo ancora poco sfruttando, ma ricordiamo che saranno il futuro”.