TELEMEDICINA
● Il telemonitoraggio domiciliare: progetto CReG di gestione dei malati cronici
L’esperienza lombarda di telemonitoraggio domiciliare si inserisce nel più ampio progetto CReG di gestione dei malati cronici. I 100 pazienti che hanno accettato di aderire alla sperimentazione si sono dichiarati soddisfatti.
I risultati positivi della sperimentazione CReG sono stati più volte evidenziati dalla direzione generale salute della Regione Lombardia, in particolare il miglioramento delle condizioni cliniche dei pazienti e di conseguenza la riduzione dei ricoveri ospedalieri e degli accessi al pronto soccorso.
«La sperimentazione, in termini di assistenza ai malati cronici – spiega Fiorenzo Corti, responsabile Comunicazione nazionale Fimmg – è stata tesa a privilegiare lo spostamento delle informazioni più che delle persone, garantendo un monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente al proprio domicilio, sotto lo stretto controllo del proprio medico di famiglia».
● La Telemedicina nella gestione iperacuta dell’ictus cerebrale
Regione Lombardia ha promosso negli ultimi anni diversi progetti di ricerca e percorsi terapeutici, oltre a ripetute campagne informative per ridurre il cosiddetto “ritardo evitabile” nella gestione iperacuta dell’ictus cerebrale, portando in 6 anni dall’11.8% al 75% i malati trattati sui potenzialmente curabili, grazie all’ottimizzazione della rete ospedaliera di offerta.
«L’ultima frontiera, per arrivare al 100% della copertura terapeutica, è rappresentata dalla telemedicina, lo strumento più avanzato in grado di portare il trattamento a coprire tutto il territorio in tempi ultraveloci senza spostare l’ammalato – spiega Mario Guidotti, Direttore del Dipartimento Area medica dell’Unità operativa complessa di Neurologia dell’Ospedale Valduce -. Il risparmio di tempo si trasforma in ricavo di cervello perché nell’ictus ogni secondo guadagnato rappresenta milioni di cellule salvate, sintetizzabile nello slogan “il tempo è cervello”». Secondo gli esperti l’ictus cerebrale o stroke è in Italia la terza causa di morte dopo l’infarto miocardico e le neoplasie, riconducendosi ad esso 10-12% di tutti i decessi. Rappresenta inoltre la prima causa di invalidità permanente. «Negli ultimi dieci anni la prognosi dell’ictus è decisamente migliorata grazie alla diffusione delle Stroke Unit, unità di cura semi-intensive, ed all’implementazione della terapia fibrinolitica –conclude Guidotti -. Il limite di quest’ultima è tuttavia il tempo, perché la stessa è tanto più efficace quanto prima somministrata, e comunque non oltre le 4 ore e mezza dall’inizio dei sintomi».
● Il progetto integrato domiciliare “Hospital at home” dell’Asl di Monza e Brianza
Le cure domiciliari rappresentano un ambito in continuo sviluppo ed evoluzione e permettono di rispondere in maniera sempre più mirata ed integrata ad un bisogno crescente, in particolare della popolazione anziana, e al costante aumento delle condizioni di cronicità, fragilità, non
autosufficienza. L’ASL Monza Brianza effettua interventi a domicilio sia attraverso erogatori accreditati con il sistema ADI Voucher, che con il proprio personale del servizio cure domiciliari, secondo un modello di presa in carico denominato “long term Home care”.
Da anni, a seguito del protocollo di intesa sulle dimissioni protette stipulato tra tutte le strutture sanitarie pubbliche e private del territorio, i Medici di medicina generale, i pediatri e i Comuni, viene assicurata la continuità della cura al domicilio alle persone dimesse dall’ospedale. Nel corso del 2014 hanno beneficiato di questo percorso 1.264 persone.
All’interno di questo contesto, la ASL Monza e Brianza propone un progetto integrato di telemedicina domiciliare, in linea con le indicazioni ministeriali e regionali, che prevede un sistema di “Hospital at home”, ovvero un sistema web based che garantisce sia la continuità di cura in regime di deospedalizzazione protetta, sia il monitoraggio dei valori dei parametri fisiologici e l’ossigenoterapia a domicilio, assicurando l’interazione tra gli operatori sanitari e i pazienti attraverso la videocomunicazione senza che debbano spostarsi presso le strutture ospedaliere e gli ambulatori.
«Il percorso che s’intende attivare – spiega Matteo Scocco, direttore generale Asl Monza e Brianza – si basa sull’utilizzo di servizi sanitari on line quali telediagnosi e telesorveglianza dei parametri vitali, acquisiti attraverso un innovativo sistema in grado di monitorare da remoto le condizioni cliniche del paziente, permettendo al Medico di Medicina Generale, al medico responsabile dell’Assistenza Domiciliare Integrata–Cure Domiciliari (ADI CD) e all’infermiere “case manager” del distretto di avere un aggiornamento costante della situazione e di essere l’interfaccia con il paziente/famiglia».
Il progetto coinvolgerà 50 pazienti che abbiano le seguenti caratteristiche: persone, prevalentemente anziane, dimissibili dall’ospedale ma non in condizioni di poter essere adeguatamente assistite al proprio domicilio per la complessità del quadro clinico se non con un supporto tecnologico che ne permetta il monitoraggio continuo (H 24); persone, prevalentemente anziane e/o croniche, caratterizzate da una tendenza all’instabilità clinica, segnalate dal medico curante al fine di evitare accessi e ricoveri impropri; persone con esigenze di stretto follow-up in quanto portatrici di pluripatologie, tra cui scompenso cardiaco, broncopneumopatia cronico-ostruttiva, diabete scompensato, instabilità emodinamica. Il progetto mira, oltre che al miglioramento della qualità della vita, anche alla riduzione dei costi dell’assistenza ospedaliera a lungo termine e delle ri-ospedalizzazioni.
Di seguito si esemplificano alcune categorie di soggetti cronici dell’ASL di Monza che potrebbero giovarsi dell’assistenza con telemedicina domiciliare (dati 2013): i soggetti di età superiore a 75 anni cardiovasculopatici con scompenso sono circa un migliaio, ciascuno di loro spende in media per ricoveri in un anno 6.650 euro e il costo ospedaliero in casi particolarmente complessi può raggiungere il picco di spesa di 85.000 euro; gli anziani cardiovasculopatici con broncopneumopatie croniche sono circa 2.400 e spendono annualmente in media quasi 2.000 euro per ricoveri, con picchi di oltre i 50.000 euro; i soggetti di ogni età, esenti per Sclerosi Laterale Amiotrofica, sono circa 70 ed hanno spesa media pro capite per ricoveri di 7.500 euro l’anno.
«Tra gli indicatori che saranno oggetto di valutazione e confronto – conclude Stocco – si annoverano l’incidenza di re-ospedalizzazioni, il numero accessi in Pronto Soccorso e servizi d’urgenza e la customer satisfaction».
● Telepresenza grazie a robot intelligenti per la riabilitazione
La complessità richiesta di intervento per la riabilitazione post lesione del sistema nervoso centrale, in particolare post lesione cerebrale di origine vascolare o traumatica, implica precocità di presa in carico riabilitativa, condivisione dell’esperienza e delle competenze fra cure in acuto e riabilitazione, continuità di cura e specificità di intervento. Ne è convinto Franco Molteni, Direttore Unità operativa complessa di Medicina riabilitativa a Villa Beretta, Costa Masnaga
che spiega l’importanza della Telepresenza garantita con l’impiego di robot intelligenti per la riabilitazione.
«La contiguità fisica fra reparti per acuti e strutture dedicate alla riabilitazione (indicate per la complessità/intensità organizattiva della cura) può divenire superflua qualora si instauri un utilizzo costante dell’innovazione tecnologica nel campo delle telecomunicazioni. Robot mobili dotati dei più moderni sistemi di comunicazione video, di condivisone delle immagini neuroradiologiche all’interno delle strutture per acuti e di riabilitazione rendono la telepresenza un fatto e non un concetto, la collaborazione una costante e non un optional, la condisione collegiale dei saperi un servizio e non un auspicio».
Secondo l’esperto «la logica di cura rende così importante la centralità del paziente che abolisce la distanza spaziale e rende il timing ottimale nella interazione operativa fra chi accoglie il paziente nell’emergenza per la sopravvivenza e chi prosegue il percorso di cura per evitare l’emergenza di reinserimento non appropriato nel nucleo sociale di riferimento. Telepresenza grazie a robot intelligenti – conclude Franco Molteni – significa anche mantenimento della valenza umana del rapporto medico-paziente e del rapporto di fiducia che solo una tecnologia di servizio avanzato può garantire».
● Il progetto AREU Lombardia sul trasporto neonatale
Dal 2011 AREU Lombardia (Azienda Regionale Emergenza Urgenza) partecipa al progetto regionale sul trasporto secondario materno e neonatale, che ha come obiettivi la riduzione dei tempi medi di trasferimento del neonato favorendo i trasporti in elicottero, l’implementazione del trasporto in utero e lo sviluppo di una cartella informatica condivisa in grado di dare tutte le informazioni sanitarie relative alla madre prima e al bambino poi.
«In questi anni sono stati così effettuati 429 casi di Trasporto materno assistito, in 167 casi le pazienti hanno subito partorito in un Centro con Terapia Intensiva Neonatale, e in 129 casi le pazienti sono rimaste ricoverate per diverse settimane – spiega il Dottor Alberto Zoli, Direttore generale AREU -. Nello stesso periodo di tempo sono stati effettuati 477 trasporti neonatali da Centri Spoke ad Hub di riferimento per neonati molto prematuri che presentavano importanti sofferenze perinatali o che avevano bisogno di interventi chirurgici per patologie cardiache o malformative. Quando i tempi di percorrenza sono lunghi come ad esempio in Valtellina, la possibilità di trasportare un neonato in una termoculla certificata per il trasporto in elicottero, ovvero la possibilità di far arrivare una donna gravida nel Centro di riferimento affinchè possa essere effettuato un parto in sicurezza, ha permesso un sicuro miglioramento delle cure prestate».
● FIMMG: nuove modalità di presa in carico del paziente cronico
Da FIMMG la proposta arriva forte e chiara: è necessario tenere conto delle nuove modalità di presa in carico del paziente cronico e del rapporto tra ospedale e territorio e l’impatto sulle risorse sanitarie impiegate. Lo spiega Pier Luigi Bartoletti, vicesegretario nazionale FIMMG.
«La tecnologia oggi consente di poter gestire molte, per non dire tutte, le maggiori patologie croniche, senza rendere necessari spostamenti da parte del malato e del medico, ciò che si rende necessario è una gestione dell’attività lavorativa che modernizzi senza snaturarla l’attività delle singole componenti professionali che oggi operano nel sistema pubblico».
In un sistema a risorse limitate oggi è facilmente dimostrabile come l’uso delle tecnologie di telemedicina, se portato “a sistema” e non solo confinato in nicchie di sperimentazione, consenta di razionalizzare e di ottimizzare sia le risorse economiche che quelle umane, potendo dare un contributo non indifferente in relazione a quegli obiettivi di appropriatezza ed aderenza terapeutica che sono delle problematiche sempre attuali nel campo della gestione delle patologie croniche.
«L’esperienza che si è svolta nel Lazio, nella ASL Roma D, inerente il telemonitoraggio dei pazienti diabetici – prosegue Bartoletti – oltre a dimostrare l’efficacia nel mantenere i valori di emoglobina glicata nel range di normalità, ha verificato sul campo quale siano le reali difficoltà
nell’approntare sul campo un sistema di monitoraggio che coinvolga nell’organizzazione dell’attività tutte le componenti di un sistema aziendale, dall’amministrazione alla medicina generale, alla difficoltà nel rendere “tariffabile” una prestazione “immateriale” come un “network” di telemonitoraggio domiciliare». «Per far sì che si esca dalle intenzioni – conclude vicesegretario nazionale FIMMG – è necessario a mio parere uno sforzo ideativo e progettuale che superi la logica compartimentale delle divisioni tra aree di competenza che ancora oggi caratterizza l’organizzazione del lavoro nell’ambito della sanità pubblica. Non c’e’ un malato “ da ospedale” od un malato da “territorio”, c’e’ piu’ semplicemente una persona che in alcune fasi della sua vita ha bisogno di una assistenza medica. In alcuni casi tale assistenza deve essere resa in Ospedale, in altri fuori».
PROPOSTE PER UNA SANITA’ DIGITALIZZATA
Regione Lombardia, fin dai primi anni del 2000 si è fatta promotrice e sostenitrice di progettualità che hanno avuto al centro l’utilizzo della tecnologia quale supporto di operatori e pazienti per la cura e gestione di alcune patologie.
«Attraverso una veloce carrellata delle progettualità gestite e cogestite nel corso degli anni – spiega Loredana Luzzi, Direttore amministrativo dell’azienda ospedaliera “G. Salvini” – si prospetta uno scenario futuro in cui l’utilizzo di strumenti di telemedicina, dal centro servizi ai dispositivi a distanza, diventa di uso quotidiano per medici e infermieri e amministrativi nella gestione efficace ed efficiente del paziente cronico consapevole e collaborante per una sanità migliore e sostenibile».
Eppure la Telemedicina, nonostante le sue potenzialità riconosciute a livello internazionale, non viene ancora utilizzata in maniera estesa nel nostro Paese. Così come è evidente il ritardo accumulato dall’Italia in materia di digitalizzazione.
«Tutti gli indicatori mettono in rilievo il grave ritardo accumulato dall’Italia in materia di digitalizzazione: dalle infrastrutture ai servizi, dalle competenze alla gestione degli open e big data e dell’internet of things – spiega Roberto Moriondo, rappresentante delle Regioni AGID (Agenzia per l’Italia Digitale) -. Per porre rapidamente rimedio a questo elemento di freno alla crescita e alla competitività del nostro Paese il Governo ha recentemente presentato i due Piani Strategici per la Banda Ultra Larga e per la Crescita Digitale, mentre è di questi giorni l’annuncio di un Patto sulla Sanità Digitale».
Il tema è approdato anche in Parlamento, con un percorso in atto di modifica del comma r) dell’Articolo 117 della Costituzione, che norma in materia di podestà legislativa per il coordinamento dei sistemi statistici ed informatici, ed è in agenda la costituzione di una Commissione permanente, sempre sul digitale, in seno alla Conferenza delle Regioni.
«Sarebbe a questo punto riduttivo occuparsi unicamente di fascicolo sanitario elettronico oppure di ricetta elettronica – puntualizza Moriondo -, e non mettere in primo piano la telemedicina e la telediagnostica, ma più in generale non cogliere i benefici che il digitale può apportare ai percorsi di prevenzione e di cura e alla riorganizzazione complessiva del sistema sanitario».
La Dottoressa Maria Carla Gilardi dell’Università Milano Bicocca nel corso del workshop pone la sua attenzione sull’iniziativa del Ministero della Salute in materia di Sanità Elettronica, che ha portato alla predisposizione di Linee di Indirizzo nazionali sulla Telemedicina. Le Linee di indirizzo, risultato del lavoro di un Tavolo insediato in seno al Consiglio Superiore di Sanità, sono state approvate dalla Conferenza Stato–Regioni nel febbraio 2014.
«Il documento propone un modello di governance condivisa nelle iniziative di Telemedicina che ha l’obiettivo di armonizzare i modelli applicativi nell’erogazione e nella fruizione dei servizi a distanza in ambito sociosanitario – spiega Gilardi -. Nel contesto del documento viene, tra l’altro,
proposta una definizione di Telemedicina, una classificazione delle prestazioni erogate mediante servizi di Telemedicina (Telemedicina Specialistica, Telesalute, Teleassistenza), una descrizione delle caratteristiche e dei processi di attuazione. Il recepimento delle Linee di indirizzo da parte delle regioni e province Autonome, in base all’intesa stabilita dalla Conferenza Stato-Regioni, è valutato in sede di verifica annuale degli adempimenti regionali da parte del Comitato permanete di verifica dei Livelli Essenziali di Assistenziali (LEA)».
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