Claudio Bilato, Presidente ANMCO Veneto, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri – Regione Veneto: “Necessario un grande progetto regionale sulla prevenzione cardiovascolare secondaria dedicato alle reti e ai percorsi, alla formazione e all’informazione”.

Padova, 3 febbraio 2023 – Se da un lato l’Italia si caratterizza per una popolazione con elevata aspettativa di vita alla nascita (circa 83 anni secondo la rilevazione Istat relativa al 2019), dall’altro questo scenario identifica una precisa ricaduta sul Servizio Sanitario Nazionale (SSN): costante invecchiamento della popolazione (23% circa di over 65 e 3,6% circa di over 80), che genera un aumento delle patologie soprattutto croniche. Un impatto rilevante è rappresentato dalle malattie cardiovascolari che da anni rappresentano la principale causa di morte (34,8% del totale dei decessi, dati ISTAT 2017).

Innumerevoli dati, negli ultimi 20 anni, hanno dimostrato che la riduzione dei livelli di colesterolo LDL è associata a un minor rischio di eventi cardiovascolari. Nonostante le evidenze prodotte però, nella pratica clinica la percentuale di pazienti a rischio più elevato in terapia ipolipemizzante che riesce a raggiungere i livelli raccomandati di colesteroloLDL è bassa (33%), in particolare in quelli a rischio più elevato. È quindi facile comprendere che il controllo dei fattori di rischio, insieme a una corretta gestione dell’aderenza alle terapie, attraverso percorsi di presa in carico appropriati, diventi un passaggio fondamentale.

Si è parlato di questo nel corso dell’evento “LE SFIDE ORGANIZZATIVO/ASSISTENZIALI DEL SSN 2023 – NUOVI MODELLI TERRITORIALI PER LA PREVENZIONE E RIDUZIONE DELLA MORTALITÀ CARDIOVASCOLARE”, promosso da Motore Sanità, con il contributo incondizionato di Novartis.

Così Claudio Bilato, Presidente ANMCO Veneto, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri – Regione Veneto: “La causa principale della malattia patologia cardiovascolare aterosclerotica sono gli elevati livelli di colesterolo associato alle lipoproteine a bassa densità, il cui controllo ottimale è ostacolato da differenti fattori, quali la “resistenza culturale” e la “difficoltà operativa” dei medici a prescrivere un regime farmacologico intensivo, la ridotta aderenza dei pazienti alla terapia, il carico poli-farmacologico tipico del paziente a rischio elevato e il timore per gli effetti avversi. Risulta imperativa, quindi, l’adozione di nuove strategie clinico-organizzative e gestionali che permettano di superare le barriere all’ottimizzazione del controllo lipidico. Tali interventi innovativi comprendono l’individuazione del percorso adeguato a secondo del livello di rischio cardiovascolare (specialista o medico di medicina generale), l’integrazione ospedale-territorio (referral e telemedicina), l’empowerment del paziente e l’acquisizione della consapevolezza della malattia (campagne di stampa, attività di reminder, coinvolgimento delle farmacie) e l’accessibilità ai trattamenti farmacologici di ultima generazione (strutture ambulatoriali e personale dedicato). Quest’ultimo aspetto è di particolare importanza, considerata la recente introduzione degli inibitori della PCSK9 quali potenti agenti farmacologici ipocolesterolemizzanti. Tra essi, inclisiran rappresenta una nuova opzione terapeutica in grado di rispondere efficacemente a molti unmet needs esistenti, dal momento che, grazie al suo particolare meccanismo di azione (siRNA), richiede solo due somministrazioni l’anno facendone uno strumento importante per il miglioramento dell’aderenza. Per attuare efficacemente tali strategie è necessario un grande progetto regionale sulla prevenzione cardiovascolare secondaria dedicato alle reti e ai percorsi, alla formazione e all’informazione. Del resto Christian Barnard ebbe una volta a dire: “Se mi fossi occupato prima di prevenzione, invece di salvare la vita a 150 persone, avrei potuto salvare 150 milioni di vite”.

Ha parlato di prevenzione anche Mary Elizabeth Tamang, referente del programma del Piano Regionale Prevenzione: “Noi lavoriamo per fare prevenzione sia per il cittadino sano, sia per chi soffre di malattie croniche. La prevenzione promossa dalla Regione riguarda anche la salute attraverso l’attività fisica, la quale permette di migliorare moltissimo la salute di chi soffre di malattie croniche”.

“Pensiamo sia fondamentale creare alleanze tra entità pubbliche ed entità private (come le Associazioni), perché la logica è che la prevenzione deve iniziare prima che la persona si ammali, ma deve anche coinvolgere chi è già è malato attraverso un miglioramento della condizione per evitare il peggioramento della malattia”, ha aggiunto Federica Michieletto, referente del Macrobiettivo 1 del Piano Regionale Prevenzione.

Alberto Zambon,Professore Associato di Medicina Interna Università degli Studi di Padova, ha sottolineato un altro aspetto, quello delle linee guida che rappresentano ancora l’obiettivo clinico e terapeutico: “L’obbiettivo clinico è ridurre il colesterolo LDL in base al grado di rischio: maggiore è il rischio cardiovascolare, minore è il colesterolo tollerato. Per molti pazienti il colesterolo deve essere addirittura dimezzato. Però l’approccio terapeutico a “step”, contenuto nelle linee guida, richiede troppo tempo, con un tasso di abbandono del paziente troppo alto. È quindi un approccio fallimentare. Studi recenti indicano come sia importante utilizzare, fin dall’inizio, il farmaco più adatto per il raggiungimento del target di colesterolo del singolo paziente. Da un altro studio però, emerge che il 32,6% dei pazienti a rischio non prende nessuna terapia, mentre il 30% assume una terapia inadeguata. Sono dati molto allarmanti”.

A chiudere il tavolo di lavoro Maurizio Cancian, Segretario Regionale SIMG del Veneto: “Esistono modelli di sistema che vanno cambiati, basti pensare che all’Università non si insegna l’approccio per problemi limitandosi allo studio della singola malattia. Per garantire l’ambito assistenziale che solo l’approccio della medicina generale può offrire, è necessario passare dalla medicina di attesa alla medicina di iniziativa. Se dobbiamo parlare di territorio, dobbiamo parlare di cosa hanno bisogno i pazienti che hanno bisogni non solo sanitari, ma anche sociali e di assistenza e di come possiamo intercettarli precocemente per pianificare le cure. Insieme, infine, dobbiamo considerare un problema non da poco, che è la mancanza di personale”.

Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte in Italia. Il colesterolo rappresenta uno tra i più importanti fattori di rischio cardiovascolare, causando per il servizio sanitario nazionale un impatto clinico, organizzativo ed economico enorme. La spesa sanitaria diretta e indiretta è quantificabile in circa 16 miliardi euro l’anno. Su oltre 1 milione di pazienti a più alto rischio l’80% non raggiunge il target indicato dalle più recenti linee guida internazionali. L’appello degli esperti: c’è la necessità di modificare l’approccio al problema.

3 febbraio 2023 – Ogni anno nel mondo muoiono 18 milioni di persone per malattia cardiovascolari (più di 224.000 in Italia di cui circa 47.000 sono imputabili al mancato controllo del colesterolo) di queste l’85% per malattia cardiovascolare aterosclerotica. La malattia ha anche un rilevante impatto economico, non solo in termini di costi diretti ma anche indiretti (perdita di produttività). È ormai assodato che livelli elevati di colesterolo Ldl non sono un fattore di rischio ma causa della malattia, con alterazioni che iniziano già in età giovanile, con il 73% di uomini e il 43% di donne che nella middle-age ha segni di malattia subclinica.

In questa area fortunatamente le terapie a disposizione, tutte estremamente efficaci, hanno portato evidenze scientifiche robuste e consolidate negli anni sul loro valore preventivo e curativo sia in prevenzione primaria sia in prevenzione secondaria, ma oggi è necessario intervenire ulteriormente perché nel mondo reale alte percentuali di pazienti non sono a target anche in prevenzione secondaria (oltre il 60%), molti pazienti “perdono” i trattamenti dopo prescrizione, durante il follow up. L’appello degli esperti è forte e chiaro: bisogna modificare l’approccio al problema. È quanto emerso all’evento “PNRR, IPERCOLESTEROLEMIA, RISCHIO CARDIOVASCOLARE TRA BISOGNI IRRISOLTI, INNOVAZIONE E NUOVE NECESSITÀ ORGANIZZATIVE – LOMBARDIA”, organizzato da Motore Sanità con il contributo incondizionato di Daiichi-Sankyo.

“Per molti anni ci siamo focalizzati sulla cura delle malattie ma non sul preservare la salute, vi è la necessità di cambiare approccio” è l’appello di Fabrizio Oliva, Direttore della struttura complessa e Responsabile struttura semplice Cardiologia 1 – Emodinamica unità di cure intensive cardiologiche Ospedale Niguarda, Milano. “Servono pertanto: una valutazione più precoce dei soggetti a rischio, campagne educazionali a livello scolastico e lavorativo, a livello nazionale e regionale, coinvolgimento della medicina generale (prevenzione primaria); valorizzare la profilazione del rischio e il raggiungimento dei target terapeutici, prevedere adeguati percorsi di follow up condivisi da specialisti e medici di medicina generale per favorire, se necessario, l’ottimizzazione del trattamento farmacologico, valutando l’aderenza e la persistenza terapeutica; iniziare i farmaci raccomandati più precocemente, trattare in modo più aggressivo, utilizzare le combinazioni terapeutiche”.

“La sempre più complessa gestione terapeutica rende necessaria l’implementazione di modelli ambulatoriali suddivisi per patologie ai quali i pazienti che ne hanno maggior bisogno possano accedere in modo prioritario e senza difficoltà. L’erogazione di prestazioni ambulatoriali cardiologiche generaliste rende spesso poco efficacie il follow-up del paziente a parità di prestazioni offerte” ha spiegato Edoardo Conte, referente del Poliambulatorio cardiovascolare Unità di Cardiologia Universitaria IRCSS Ospedale Galeazzi Sant’Ambrogio. “A compromettere ulteriormente l’aderenza terapeutica sono spesso difficoltà burocratiche e la distanza tra territorio e ospedale; tale distanza deve essere colmata mediante un maggior coinvolgimento del medico di medicina generale nell’attività ospedaliera”.

Carlo Borghetti, Vicepresidente Consiglio Regionale Componente III Commissione permanente – Sanità e Politiche Sociali ha sottolineato che il lavoro sinergico tra medici di medicina generale, specialisti e pazienti possa essere una delle soluzioni per una adeguata presa in carico del paziente affetto da ipercolesterolemia. “Esistono terapie estremamente efficaci – ha proseguito Carlo Borghetti – ma è necessario intervenire anche sulla riorganizzazione della medicina territoriale, sull’abbattimento delle liste d’attesa perché un paziente non può attendere mesi per poter svolgere un esame. Non è concepibile se veramente si vuol fare una efficace prevenzione costringere un paziente a doversi barcamenare tra i call center pubblici e privati per poter ottenere una visita specialistica o un esame che nella maggior parte dei casi può salvargli la vita”. E ancora: “Prevenzione e abbattimento liste d’attesa devono andare di pari passo e, a questo proposito, la realizzazione delle Case della Comunità può essere una straordinaria occasione per dare una risposta a questa patologia, a patto che ci sia una vera volontà politica di realizzarle come un luogo di integrazione sociosanitaria reale come previsto dal PNRR”.

La figura del farmacista ospedaliero nei gruppi multidisciplinari è fondamentale per effettuare il controllo delle terapie e aiutare il paziente a proseguire con le terapie. Ne è convinto, infine, Marco Ruocco, ASST Brianza, Referente regionale SIFACT e Dirigente Farmacista, che ha fornito due dati indicativi: si registrano molti abbandoni di terapia da parte di pazienti in cura con statine e molti meno abbandoni di terapie dei pazienti in cura con i nuovi farmaci. “La gestione della terapia nelle farmacie ospedaliere permette di riuscire ad affrontare il modello di controllo dell’aderenza terapeutica e allo stesso tempo permette di aiutare i medici a seguire i pazienti. Sicuramente questo aspetto potrà essere implementato nell’ambito delle Case di comunità, potrà essere semplificato in tutti i diversi passaggi, ma la necessità di avere un controllo sulle terapie che in questo momento il medico non riesce a fare per una questione di tempistica va sempre mantenuto e anzi implementato”.

Scompenso cardiaco, malattia cronica per eccellenza con esito fatale nel 50% dei pazienti entro cinque anni dalla diagnosi: una patologia ad alto tasso di ricoveri e reospedalizzazioni e costi diretti e indiretti molti dei quali tuttavia evitabili e con migliori esiti clinici se si riuscisse ad accedere in percorsi dedicati alternativi all’ospedale, alle nuove cure con terapie innovative (come gli SGLT2i) a livello ambulatoriale e di prossimità. Terapie, dicono gli esperti, che migliorano sensibilmente gli esiti della malattia soprattutto se la diagnosi e il trattamento sono precoci e appropriati.

In Puglia sono stati definiti percorsi per pazienti a basso e alto rischio definendo il ruolo dei medici di medicina generale e degli specialisti territoriali e ospedalieri ed è in pista un “Progetto Ponte” tra cardiologi ospedalieri e territoriali.

“Stiamo ottenendo ottimi risultati – avverte Pasquale Caldarola, vice presidente Nazionale ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi) intervenuto al focus “SCOMPENSO CARDIACO. L’INNOVAZIONE CHE CAMBIA E SALVA LA VITA DEI MALATI CRONICI. Focus on SGLT2i – PUGLIA”, promosso e organizzato da Motore Sanità con il contributo incondizionato di Boehringer Ingelheim e Lilly, – ma ci sono ancora ampi spazi di miglioramento -. Il ruolo di questi nuovi farmaci è cruciale sia per i pazienti più giovani che nei malati anziani e multipatologici. Noi cardiologi – ha sottolineato Caldarola – siamo entusiasti e sorpresi dal fatto che farmaci nati per il controllo del diabete determinano indiscussi benefici cardiovascolari come la riduzione del 25% di morte durante l’ospedalizzazione e un 30% di calo delle nuove ospedalizzazioni. Benefici che vediamo non solo sul cuore ma anche su rene e metabolismo e questo anche nei pazienti stabili a fronte di scarsissimi effetti collaterali”.

Iniziare presto la terapia e gestire meglio il paziente in fase precoce dunque è l’obiettivo nel mirino: “Già dopo 12 giorni di trattamento si vedono tangibili risultati – conclude Pasquale Caldarola – ma i dati del mondo reale sono sconfortanti. Bisogna essere rapidi e organizzati nell’approccio per avere questi esiti positivi. La presa in carico deve essere precoce”.

La Puglia, dopo la Campania al Sud è la regione con la maggiore percentuale di ospedalizzazioni evitabili e se ci si riferisce alla popolazione residente la prima nel Mezzogiorno. Qui lo scompenso è la causa principale di ricovero nelle persone di età superiore ai 65 anni con un impatto non solo clinico ma anche sociale ed economico molto rilevante in uno scenario nazionale ad alto impatto in cui su 1 milione di persone lo scompenso è causa di circa 190 mila ricoveri l’anno (circa 15 mila in Puglia). La spesa totale nazionale ammonta a circa 3 miliardi €/annui nel Paese (200 milioni in Puglia) di cui per l’85% a causa di ricoveri impropri ed evitabili e una spesa media e per ogni paziente che, nel primo anno dopo il ricovero, supera gli 11.800 € l’anno.

IL FOCUS

Il focus di approfondimento organizzato da Motore Sanità ha avuto il patrocinio dell’Università di Bari, l’Ateneo di Foggia, la Fnomceo e L’Aisic (Associazione italiana scompensati cardiaci) e il contributo non condizionante di Boeringher Ingheleim e Lilly. Hanno partecipato Debora Ciliento, consigliere regionale della terza Commissione della Regione Puglia, Carlo Tommasini della direzione scientifica di Motore Sanità, Anna Belfiore, Presidente eletto Fadoi Puglia, Marco Benvenuto, ricercatore dell’Università del Salento, Natale Daniele Brunetti, docente associato presso Università degli Studi di Foggia Pasquale Caldarola, vice presidente Nazionale ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi), Marco Matteo Ciccone, Dipartimento dell’emergenza e dei trapianti di organi, Università degli Studi di Bari Aldo Moro Salvatore Di Somma, Direttore Scientifico AISC Associazione Italiana Scompensati Cardiaci, Ignazio Grattagliano, Presidente SIMG Puglia, Gesualdo Loreto, Professore ordinario di Nefrologia, Università di Bari, Donato Monopoli, Segretario Regionale Fimmg Puglia Cataldo Procacci, Dirigente Farmacista presso Azienda Sanitaria Locale BT, Rosella Squicciarini, Presidente Card Puglia, Cosimo Tortorella, Presidente SIMI Puglia Basilicata.

GLI ESPERTI

“In Puglia i ricoveri per ovvii motivi si sono ridotti solo durante i lockdown – ha sottolineato Pasquale Caldarola – mentre le riospedalizzazioni sono invece in aumento. In effetti ancora non utilizziamo al meglio le terapie di cui disponiamo. Usando precocemente gli SGLT2i i benefici sono in effetti notevoli. Quando il paziente si ricovera, sia in ambiente internistico sia cardiologico la malattia viene affrontata in maniera tardiva e il malato si giova soltanto della più approfondita stratificazione diagnostica e prognostica ma aumentano i costi diretti”.

“In medicina Interna arrivano tantissimi pazienti e lo scompenso è la prima causa di ricovero negli ultra 65 enni – ha aggiunto Anna Belfiore – con vari step che complicano l’approccio terapeutico e acuiscono l’isolamento sociale. Molti vivono soli, ci sono barriere sociali, economiche e familiari. Spesso nei malati che hanno una frazione di eiezione conservata scontiamo la limitazione alla prescrizione di questi nuovi farmaci mentre sarebbe utilissimo rendere precoce la presa in carico con le nuove terapie. Quello dello scompensato è un trattamento complesso: abbiamo attivato un ambulatorio dedicato per rivalutare i pazienti. Inserire i nuovi farmaci in terapia consente di ridurre le riammissioni in ospedale del 40%.  Fondamentale poi è l’integrazione dell’attività sul territorio tra cardiologi, internisti e medici di medicina generale”.

I TEMI

Sotto la lente del focus anche gli investimenti del Pnnr per potenziare le reti di prossimità e incidere sugli esiti di malattie croniche ad alto impatto come lo scompenso, l’accesso precoce ai trattamenti con SGLT2i capaci di favorire anche l’aderenza garantendo migliori esiti e vantaggi nella sostenibilità economica dei trattamenti.

Centrale, in questo nuovo scenario inimmaginabile fino ad alcuni anni fa per questo tipo di patologia, anche il ruolo dello specialista cardiologo e l’integrazione tra le professioni nei percorsi di cura previsti dalle nuove linee guida europee che, se ben seguite, garantiscono migliori performance cliniche. Fari puntati infine sulla digitalizzazione, la condivisione dei dati e la telemedicina.